Боли при онкологии

Боли при онкологии

По данным Росстата, количество пациентов со злокачественными новообразованиями растёт: впервые данный диагноз был установлен в 2014 году у 510 500 человек. В 2015 году эта патология была обнаружена уже у 524 300 человек, а в 2016 году — у 530 500 человек. Это может быть связано как с увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики. Смертность от онкологических заболеваний составляет примерно 300 000 человек в год.

Болевой синдром при онкозаболеваниях встречается у 24-86% пациентов в процессе лечения злокачественной опухоли и у 21-46% пациентов в стадии ремиссии. С учётом наличия в России более 3 400 000 таких пациентов, становится очевидным, что количество нуждающихся в обезболивающей терапии велико, тем более, что в терминальной (последней) стадии онкологического процесса частота встречаемости боли достигает почти 100%.

Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли (IASP), болевое ощущение — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

Острая боль является нормальным ответом организма на воздействие повреждающего агента на ткани. Хроническая боль длится более трёх месяцев и выходит за рамки времени, требующегося для восстановления поражённых тканей организма.

При онкологических заболеваниях боль нередко имеет несколько причин:

первичное травмирующее воздействие опухоли — сдавление, растяжение тканей;
выделение опухолью химических веществ (медиаторов), которые могут провоцировать боль;
вовлечение в опухоль нервных стволов;
боль вследствие длительного обездвиживания лежачего пациента и изменения метаболизма тканей;
боль на фоне химиотерапии или облучения с поражением одного или множественных нервных волокон (полинейропатии, мононейропатии).
На восприятие и характер боли влияет также формирующаяся у большинства пациентов со злокачественными опухолями депрессия.

Симптомы болей при онкологии
Боль сама по себе является симптомом заболевания и представляет собой различной степени выраженности неприятные ощущения, которые могут по-разному ощущаться пациентами.

Боль оценивается по субъективному ощущению и описанию пациента и зависит от личностных, культурных и социальных особенностей. Используемые описания весьма разнообразны: боль может быть ноющей, грызущей, жгучей («как будто кипятком обдали», «жжёт как от крапивы»), пульсирующей, дергающей, сверлящей, тупой, режущей и т. д.

Также боль характеризуют в зависимости от остроты и длительности её присутствия: приступообразная, периодическая или постоянная. В этой ситуации очень важен тщательный опрос пациента для формирования полноты картины болевых ощущений конкретного больного. При этом всегда следует уточнять и вторичные болевые симптомы (в других зонах или другого характера, например, одновременная жгучая боль при поражении слизистой кишечника и боль тупого характера в поясничной зоне при метастазах), на которые пациент может не жаловаться, переключив всё внимание на основную боль. Это особенно важно при выборе метода хирургического лечения.На начальной стадии онкозаболеваний болевой синдром может не беспокоить человека, так как размеры опухоли ещё не велики и не раздражают рецепторы.

Патогенез болей при онкологии
Патогенез возникновения боли является многокомпонентным, с участием:

периферических чувствительных рецепторов;
химических веществ — медиаторов (таких как гамма аминомасляная кислота, серотонин, эндорфины и энкефалины, простагландины, субстанция Р, глутамат, норэпинефрин, брадикинин и др.);
проводящих путей болевой чувствительности;
подкорковых и центральных центров ощущения и восприятия боли.
Периферические чувствительные рецепторы
Боль первично возникает при раздражении ноцицепторов (механическое, температурное или химическое раздражение), передающих ощущение по нервным волокнам (быстрые миелинизированные А-дельта волокна и медленные С-волокна) в задние рога спинного мозга, где переключаются на спиноталамический тракт противоположной стороны.

Цепочка передачи нервных импульсов
Далее импульс проходит через подкорковые центры (таламус) и оценивается в зоне чувствительной коры. При этом в анализе и оценке болевого импульса участвуют и другие различные структуры, отвечающие за память и эмоциональное восприятие (лимбическая система, островковая доля, гиппокамп, поясная извилина).

В формировании хронической боли имеет большое значение центральная сенситизация (избыточный ответ ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе на нормальное или подпороговое раздражение). Противоболевая система работает за счёт подавления активности интернейронов (промежуточных нервных клеток) в задних рогах спинного мозга. Противоболевые стимулы могут исходить из коры передних отделов поясной извилины, миндалевидного тела, гипоталамуса, с участием серого вещества около водопровода мозга, ядер продолговатого мозга.

Классификация и стадии развития болей при онкологии

по области боли:
локальная (голова, живот, конечности и т. д.);
генерализованная;
по отношению к органу или системе, которая является причиной боли (нервная система, костно-мышечная система, желудочно-кишечный тракт и т. д.);
по длительности боли:
приступообразная;
постоянная;
ремиттирующая с периодами благополучия;
по общему времени существования боли:
острая;
хроническая (которая существует более 3-6 месяцев);
по выраженности болевого синдрома:
умеренный;
средний;
тяжёлый;
по механизму развития:
ноцицептивная;
нейропатическая.

Ноцицептивная боль возникает при повреждении тканей с раздражением тонких А и С нервных волокон (ноцицепторов). Она может быть соматической и висцеральной.

Ноцицептивная соматическая боль возникает при раздражении ноцицепторов в мышцах, костях скелета или коже. Такая боль чаще всего локализованная. Она может быть как периодической, так и постоянной, по характеру — тупой, острой, давящей, пульсирующей, дёргающей, сверлящей, грызущей, распирающей и др.

Ноцицептивная висцеральная боль возникает вследствие раздражения ноцицепторов в органах с значительной симпатической иннервацией (полые органы или гладкая мускулатура). Обычно она разлитая, менее локализованная, чаще тупая хроническая с эпизодами усиления, нередко описывается как сжимающая, тянущая, схваткообразная.

Нейропатическая боль — следствие заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы (с первичным поражением периферических нервов или вследствие поражения центральной нервной системы). Она может сопровождать ноцицептивные болевые синдромы или быть самостоятельной — постампутационные боли, болевой синдром при развитии нейропатии на фоне химиотерапии, в результате вовлечения нерва в опухоль, при вирусных инфекциях, поражающих нерв (например постгерпетические нейропатии), и диабетической полинейропатии.

Специфические описательные характеристики такой боли: жгучая, стреляющая, «как будто облили кипятком», «жжёт как от крапивы». Кожная чувствительность в зоне такой боли обычно снижена и, как правило, сопровождается парестезиями и гиперпатией (возникновением неприятных или болевых ощущений при малейшем прикосновении — например, при ношении одежды и т.д.).

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *