Рак пищевода

История лечения рака пищевода начинается с 1942 года, когда Басов впервые наложил гастростому в эксперименте. Доступ к пищеводу был разработан русскими учеными И. И. Насиловым (1888), В. Д. Добросмысловым (1900) и А. Г. Савиных (1936). В настоящее время патогенез и клиника рака пищевода значительно изучена, однако результаты лечения еще пока далеки от совершенства.

Рак пищевода среди опухолей прочей локализации стоит по частоте на одном из последних мест. Среди опухолей пищевода преимущественно наблюдается рак. Его частота — 95%, в 5% случаев в пищеводе наблюдается доброкачественные бородавчатые опухоли, ретенционные кисты и фибромы. Об этиологических факторах рака пищевода в клинике достоверных сведений нет, почти ничего не известно и о предраке пищевода.

Раковая опухоль пищевода локализуется в верхней трети в 5 -15%, в средней трети — в 25% и в нижней трети — 60%.

Различают 3 макроскопических формы роста рака пищевода: узловая — экзофитная, язвенная — эндофитная и циркулярно-склерозирующая.

По микроскопической картине раки пищевода подразделяются на эпидермальные — производные многослойного плоскоклеточного эпителия. Это плоскоклеточные раки — ороговеваюшие и неороговеваюшие. В 10-14% наблюдаются аденокарциномы.

Чем ниже располагается опухоль, тем чаще встречаются аденокарциномы. Считают, что аденокарциномы происходят из слизистой оболочки желудка.

Распространение.

Существовало мнение, что рак пищевода не склонен к метастазированию. В последнее время доказано, что метастазировэние при раке составляет 40-60%.

Региональные лимфатические метастазы при раке верхней трети пищевода локализуются в перитрахеальных верхне-средостенных и шейных лимфоузлах.

При раке средней трети пищевода — в лимфоузлах средостения. При раке нижней трети пищевода в лимфоузлах наддиафрагмальной зоны средостения, в парааортальных лимфоузлах и лимфоузлах малого сальника желудка. Отдаленные метастазы — в легких и в печени.

Основное значение в развитии клиники заболевания имеет местное распространение. По пищеводу оно происходит в виде продольных тяжей лимфангиита и в виде полной или частичной окклюзии просвета пищевода. Прорастая за пределы пищевода опухоль поражает жизненно важные органы средостения: бронхи, трахею, нервы, аорту и сердце.

Клинические проявления и диагностика.

Клиника рака пищевода проявляется небольшим количеством патогномоничнык симптомов: дисфагией, регургитацией, алиментарной кахексией и симптомами поражения органов средостения.

Дисфагия наблюдается при раке пищевода в 75-95%. Проявления дисфагии весьма разнообразны. Наибольшая выраженность симптомов — полное нарушение проходимости для всех видов пищи и воды. Минимальная выраженность — еле заметные неприятные ощущения при проглатывании пищи. Между этими двумя крайними вариантами возможно бесконечное множество вариантов нарушения акта глотания.

Следует всегда помнить, что механизм симптомов дисфагии слагается из двух элементов: механической обтурации и функционального спазма пищевода в зоне начинающейся опухоли, из зтого следует, что при раке симптомы дисфагии могут быть сняты применением спазмолитиков.

Следующий симптом — регургитация пищевой массы из пищевода в полость рта. В отличие от рвоты, когда пищевая масса извергается из желудка, регургитация наступает тотчас после глотка и при этом извергается неизмененная, непереваренная пиша без примеси желудочного сока или желчи.

Симптомы прорастания органов средостения — это, прежде всего, осиплость голоса при прорастании возвратного нерва. Слюнотечение при прорастании блуждающего нерва. Икота при прорастании диафрагмального нерва. Кашель, и аспирационные пневмонии при прорастании трахеи и бронхов, внезапные смертельные кровотечения при прорастании аорты.

Алиментарная кахексия возникает при раке в результате нарушения прохождения пищи.

Для диагностики рака пищевода применяется оценка клинических симптомов и инструментальные исследования: рентгенологическое исследование и эзофагоскопия.

Рентгенологическое исследование имеет широкое распространение и доступность, однако информативность его ограничена величиной опухоли. Маленькие опухоли могут быть не диагностированы рентгенологическим методом. Эзофагоскопический метод неприятен для больного своей агрессивностью, однако обладает абсолютной информативностью и, кроме того, позволяет произвести биопсию сомнительных участков пищевода.

Поэтому при наличии клинических проявлений рака пищевода — дисфагии и др. , больного сначала необходимо обследовать рентгеновским методом, а при негативном результате надо использовать эзофагоскопию.

Лечение.

Для лечения рака пищевода применяются хирургические операции или метод дистанционной гамма-терапии и именно так осуществляется лечение рака в Израиле, в отличие от многих других стран.

Вид радикальной операции зависит от локализации опухоли. При локализации средней трети применяется трансплевральная резекция пищевода по Тареку. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после такой резекции воспроизводится с помощью разных пластических операций.

При локализации рака в дистальной трети пищевода применяется резекция дистальной части пищевода вместе с кардиальной частью желудка. Восстановление пути пищи после таких операций производится анастомозированием культи пищевода с культей желудка.

В качестве паллиативной операции при раке пищевода выполняется наложение гастростомического отверстия.

Лучевая терапия применяется при поражении пищевода в его средней трети. Обычно применяется дистанционная гамма — терапия из статического или подвижного источника. Лучевая терапия при раке пищевода назначается при противопоказаниях к оперативному лечению.