Лечение опухоли языка

Неэпителиальные опухоли. Саркомы десмогенные (веретено-, кругло-, мелко- и полиморфноклеточные, фибросаркомы), миогенные (рабдомиобластомы, лейомиосаркомы), ангиосаркомы, ангиоэндотелиомы возникают редко, в основном в задней половине языка; растут они очень быстро и злокачественно в форме бугристых плотных узлов и инфильтратов, поражающих толщу языка; регионарных метастазов не дают и метастазируют в отдаленные органы, актинорезистентны.

Симпатобластомы, ганглионевромы, глиомы, невриномы возникают из элементов нервной ткани корня языка; растут быстро в виде болезненных, плотных, поздно изъязвляющихся инфильтратов; иногда метастазируют в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы, актинорезистентны.

Ретикулоцитомы, лимфоэпителиомы, лимфосаркомы развиваются из фолликулярного (лимфоидного) аппарата корня языка; растут быстро, очень злокачественны; имеют форму бугристых, плотных, рано изъязвляющихся инфильтратов, быстро метастазирующих в зачелюстные лимфатические узлы; актиночувствительны. Точная гистогенетическая диагностика неэпителиальных злокачественных опухолей языка возможна только при гистологическом исследовании. Лимфогенные злокачественные опухоли подлежат телегамматерапии, все остальные неэпителиальные злокачественные опухоли языка — хирургическому лечению (широкая электроэксцизия).

Рак по частоте и практической значимости играет ведущую роль среди злокачественных опухолей языка. Возникают ороговевающие и неороговевающие плоскоклеточные и очень редко железистые, базальноклеточные и недифференцированные раки. Этиологическое значение имеют курение и жевание табака, наса, бетеля; длительная микротравма испорченными зубами и протезами; интоксикация продуктами распада пищи, бактериальными ядами при плохом уходе за полостью рта; нарушение ритма и полноценности питания в белковом, солевом и витаминном составе; заболевания печени (цирроз) и желудочно-кишечного тракта. Рак языка часто возникает на фоне предраковых заболеваний (лейкокератоз, трофические язвы, папилломы, эпителиомы).
Профилактика рака заключается в борьбе с вредными бытовыми привычками, оздоровлении слизистой оболочки полости рта и нормализации питания, в выявлении и лечении заболеваний печении желудочно-кишечного тракта, в активном выявлении и лечении предраковых заболеваний языка.

Женщины болеют реже. Основной контингент больных составляют мужчины старше 40 лет. Наиболее часто рак возникает на слизистой оболочке средней трети боковых поверхностей языка. В начальной фазе он протекает почти бессимптомно в форме плотных поверхностных язвочек, папилломок, подслизистых узелков. В развитой и запущенной фазах возникают боли, отдающие в ухо, слюнотечение, дурной запах изо рта, нарушение функции языка, и рак приобретает одну из характерных клинико-анатомических форм: папиллярную, язвенную, язвенно-инфильтративную. Две первые анатомические формы растут отграниченно и протекают более благоприятно, чем диффузно инфильтрирующие
.
Рак языка очень рано и часто метастазирует в регионарные (подчелюстные и подбородочные, глубокие шейные, надключичные) лимфатические узлы, расположенные этапно по ортоградному току лимфы. Блокада путей прямого лимфотока, переход рака за среднюю линию языка способствуют появлению двусторонних (подчелюстных и шейных), перекрестных, ретроградных (против тока лимфы; околоушных и околошиловидных), лимфогенных метастазов. Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены, округлы, бугристы, плотны, прогрессивно растут, могут изъязвляться. Иногда наблюдаются микрометастазы без клинических изменений в лимфатических узлах. Гематогенные (отдаленные) метастазы возникают редко и поздно. Клинический диагноз в развитой фазе не сложен, в начальной же фазе достоверный диагноз устанавливают после биопсии

Лечение. В лечении рака языка используют хирургический, лучевой и комбинированный методы. Выбор метода в значительной степени зависит от стадии заболевания при учете локализации первичного очага. Например, при раке корня языка хирургическая операция противопоказана, так как трудности соблюдения абластичности при операции и анатомические особенности отягощают клиническое течение и легко могут явиться причиной ускорения метастазирования.

В связи с анатомическими и гистологическими особенностями при лечении рака двух передних третей языка преимущества имеют радиохирургический и внутритканевой методы лечения, а при раке корня языка — дистанционная гамматерапия (см.). При раке подвижной части языка I и II стадий опухоль иссекают электроножом в пределах нормальных тканей. Вслед за этим вокруг шва вводят радионосные иглы (Ra226, Со60, Cs137) или ткани прошивают найлоновыми трубочками, наполненными гранулами из Со60. Их располагают в один ряд на расстоянии 0,5—1 см от линии шва при I стадии и в два ряда на расстоянии 1—1,5 см при II стадии заболевания. Суммарная очаговая доза 5500—6000 рад, мощность дозы излучения 30—40 рад/час. Через 2—3 недели после резекции языка производят одностороннее удаление лимфатических узлов подчелюстного пространства и глубоких шейных узлов с клетчаткой, а также зачелюстных узлов с нижним полюсом околоушной слюнной железы.
В тех случаях, когда удаление опухоли представляет трудности, применяют внутритканевое введение радиоактивных препаратов. В опухоль на границе с нормальными тканями, а также на расстоянии 1—2 см от видимой границы опухоли вводят радиоактивные препараты параллельными рядами в одной или двух плоскостях. Суммарная очаговая доза 6500—7000 рад, мощность дозы излучения 30—40 рад/час.

При III стадии заболевания лечение начинают с дистанционной гамматерапии. Облучение необходимо проводить с пораженной стороны и так, чтобы ограничить область местной реакции одной пораженной половиной полости рта. Суммарная очаговая доза 6500—7500 рад. Для более точного совмещения зоны максимальной дозы с опухолью целесообразно проводить облучение через свинцовые фильтры. В случае, если после дистанционной гамматерапии обнаруживают остаточную опухоль, лечение заканчивают применением внутритканевого метода. После резорбции опухоли и стихания местной реакции для лечения регионарных метастазов применяют операцию Ванаха или Крайла — двустороннее удаление единым блоком в целостных фасциальных футлярах жевательной мышцы, внутренней яремной вены, шейной, подчелюстной и зачелюстной клетчатки и лимфатических узлов. В случае, если при гистологическом исследовании обнаруживают метастазы рака, показана послеоперационная дистанционная гамматерапия тангенциальными полями с общей очаговой дозой 5000— 5500 рад. При наличии крупных метастазов проводят предоперационную дистанционную гамматерапию (до 5000 рад), а операцию производят через 4—5 недель после окончания облучения.

При раке корня языка при всех стадиях заболевания необходима дистанционная гамматерапия. Первичную опухоль облучают двумя противолежащими или расположенными под углом полями. Общая очаговая доза 6500—7000 рад в течение 6—7 недель. Область метастазов облучают 2—4 полями с обеих сторон шеи; общая очаговая доза 5500—6000 рад. Если после окончания лучевой терапии обнаруживают остаточную опухоль, показано внутритканевое облучение; общая доза 5500—6000 рад. Через 4—5 недель после окончания лучевой терапии при условии излечения первичной опухоли необходимо радикальное удаление лимфатических узлов шеи.

Рак языка составляет от 2 до 3% всех злокачественных опухолей; у мужчин встречается в 2—3 раза чаще, чем у женщин. Предрасполагающими моментами в его развитии могут быть кариозные зубы, плохо пригнанные протезы, курение, жевание табачной смеси (жители Средней Азии). К предраковым заболеваниям относятся: лейкоплакия (см.), простые язвы и длительно не заживающие трещины слизистой оболочки. Радикальное и как можно более раннее лечение их имеет большое практическое значение в профилактике рака. Рак языка обычно локализуется на его боковом крае, соответственно коренным зубам, или на спинке языка, чаще в средней или задней трети края языка. Клиническая картина: рак языка может иметь вид либо малоболезненной экзофитной опухоли плотной консистенции, либо болезненной язвы с инфильтрированными краями и дном (рис. 4). По мере роста центральный участок опухоли некротизируется, а инфильтрация распространяется на мышцы языка, дна полости рта и челюсть; затрудняется открывание рта, возникают сильные постоянные боли. Метастазы обнаруживаются в подчелюстной и подподбородочной области, а в более поздних стадиях и на шее. Гистологически рак языка относят к плоскоклеточной форме, чаще с ороговением. В незапущенных случаях наилучших результатов достигают при комбинированных методах лечения; применяют рентгенотерапию с последующим иссечением опухоли и регионарного лимфатического аппарата. При распространенном процессе возможна лишь паллиативная лучевая терапия, иногда перевязка сосудов и химиотерапия.