Механическая желтуха у онкологических пациентов

Очень часто бывает, что человек ни с того ни с сего желтеет, ярко, интенсивно, иногда даже с землистым оттенком. У такого человека темнеет моча, а стул становится светлым.Такое бывает при большом количестве состояний и может сопровождаться дополнительными симптомами (например, болью) и лабораторными изменениями, по которым мы можем судить о причинах.

Небольшой ликбез
Печень важнейший (жизненноважный) орган, который выполняет в организме огромное количество процессов, одним из которых является синтез желчи и участие ее в пищеварении. Желчь синтезируется в печени (до 1,5-2 литров в сутки) и поступает в 12-перстную кишку через систему трубочек – желчевыводящих путей.

Широкое разветвление внутри печени множества внутрипеченочных желчных протоков постепенно сливается между собой в сегментарные, затем долевые протоки и затем в общий печеночный желчный проток, который объединяется с протоком желчного пузыря (пузырным протоком) и формирует общий желчный проток – холедох.

Эта трубка несет всю желчь и проходит через поджелудочную железу, где она чаще всего объединяется там с главным протоком поджелудочной железы (Вирсунгов проток) и впадает в начальный отдел тонкой кишки – двенацатиперстную кишку.Иногда ветвление этих трубочек имеет разные уровни, но принцип один -​ таким образом эта сложная система трубок доставляет желчь в кишку.

При ряде опухолей (например, опухоль головки поджелудочной железы, холангиокарцинома, метастазы других опухолей в области ворот печени) возникает сдавление этих протоков на том или ином уровне. Так развивается механическая желтуха. Вообще желтухи бывают разные, в том числе, которые вообще никак не связаны с печенью и желчевыводящими путями.

Чаще всего безболевую механическую желтуху вызывает опухоль головки поджелудочной железы и, кстати, что очень важно, не является обязательным признаком запущенности болезни. Важно понимать, что вне зависимости от причины возникновения, желтуха — это опасное состояние, которое может разрешиться в большое количество серьезных осложнений.

Способы разрешения механической желтухи
Существуют разные способы разрешения (устранения) механической желтухи, суть которых – наладить сброс желчи.При выраженной степени желтухи обычно начинают с экстренных методов, цель которых максимально быстро наладить сброс желчи. Также задача на этом этапе — оценка уровня блока, для чего проводят контрастирование желчных протоков специальными веществами.

Методы контрастирования желчных протоков
Чрезкожно – чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС). Под рентгенологическим контролем через кожу вводят иглу в печень и «находят» расширенный желчный протокол. После эго иглу меняют на проводник и по нему устанавливают дренаж – трубочку, через которую желчь будет оттекать наружу;
Иногда, при тяжелом состоянии у очень ослабленных пациентов, делают похожую манипуляцию, минуя печень — в желчный пузырь – чрескожная холецистостомия (ЧХС);
Назобилиарное дренирование. Это другой метод, когда проводится эндоскопическое исследование – ЭГДС. Находится выводной проток в двенадцатиперстной кишке, через который проводится контрастирование протоков и введение тонкого дренажа выше уровня блока с выведением его наружу через нос (таким образом дренаж стоит на всем протяжении от уровня двенадцатиперстной кишки и выше по пищеварительным путям).
При этих методах человек вынужден ходить с мешочком и терять желчь, в которой содержится большое количество важных веществ, и которые в норме после выполнения своей роли подвергаются обратному всасыванию в подвздошной кишке.

Потеря этих 500 – 1000 мл в сутки с одной стороны будет облегчать состояние пациента – желтуха будет разрешаться, а с другой — отягощать и без того нарастающее истощение (такие пациенты как правило довольно плохо питаются). Но это экстренная мера, и в норме должен быть проведен следующий этап (к сожалению, в России бывает остаются на этом) — реконструкция.Также если возможно сразу выполнить второй этап или начать непосредственно с него, так и следует поступать.

Варианты проведения второго этапа
операция по удалению первичной опухоли. В случае когда заболевание находится на ранней стадии, желтуха разрешена, нет других противопоказаний и диагноз не вызывает сомнений, может быть сразу проведена радикальная операция с реконструктивным этапом;
низведения дренажа в двенадцатиперстную кишку. Проводится при изначально проведенных ЧХС и ЧЧХС. Через уже существующий канал дренаж заводится за область сужения. Это позволяет убрать внешний мешок, но как правило оставляют катетер, который можно открыть если что-то пойдет не так;
антеградное стентирование холедоха (также проводится при изначально проведенных ЧХС и ЧЧХС), когда в зону сужения со стороны вышележащих желчевыводящих путей устанавливают стент, который выполняет каркасную функцию. При этом убираются все остальные дренажи;
эндоскопическое стентирование (выполняется как и после назобилиарного дренирования, так и сразу первым этапом) — порядок выполнения как и при антеградном стентировании, только в обратном направлении;
иногда используют операцию по наложению холедохо(холецисто)еюноанастомоза, когда желчный проток (или пузырь) сшивается с кишкой. С наличием вышеперечисленных методов «реконструкции» данный метод считается устаревшим. ​
К сожалению, иногда случается так, что даже в результате какого-то вида дренирования желтуха сохраняется длительное время, в течение которого пациент находится формально без верифицированного диагноза. Специализированные онкологические учреждения, на практике,​ не всегда готовы брать таких пациентов.

В то же время обычные больницы, понимая, что речь идет об онкологии не особо спешат сделать для таких пациентов все возможное, так как отводят это на долю онкологов.