Новые методы облучения в лучевой терапии

Интраоперационное облучение Некоторые медицинские учреждения в различных странах мира подтверждают эффективность интраоперационной дистанционной лучевой терапии (ЛТ) крупными фракциями. Во время оперативного вмешательства четко видна область поражения, на нее подводят 15—25 Гр. Эта методика нашла применение в онкогинекологии при лечении метастатических лимфоузлов парааортальной области и таза, а также трудно удаляемых рецидивных опухолей. Облучение пучком электронов проводят одной крупной фракцией, при этом кишечник и другие чувствительные к излучению нормальные ткани максимально отодвигают в сторону, чтобы уменьшить вероятность их повреждения. С целью достичь лучших результатов лечения дистанционное облучение часто комбинируют с интраоперационной лучевой терапии (ЛТ). Поскольку интраоперационные ускорители производят только электроны, то метод имеет ограничения, характерные для этого вида облучения. Накоплен опыт применения интраоперационного облучения как первичных, так и рецидивных опухолей. Результаты использования этого метода немногочисленны, они показываютувеличение частоты ремиссии и выживаемости при условии применения его по строгим показаниям.

Интраоперационная лучевая терапия (ЛТ) не нашла широкого применения в онкогинекологии; ее используют лишь в некоторых клиниках, обеспеченных всем необходимым для проведения этого специализированного лечения. Гипертермия Как уже было сказано, солидные опухоли часто имеют зоны гиповаскуляризации в центре, куда плохо приникают противоопухолевые препараты и где находятся радиорезистентные клетки в состоянии гипоксии. Гипертермия — метод лечения, направленный на преодоление относительной радиорезистентности опухолей. Настоящий интерес к гипертермии, несмотря на существование немногочисленных клинических наблюдений, основан преимущественно на тщательных биологических исследованиях клеток и перевиваемых опухолей, выполненныхв 1980-е годы. Прямых доказательств более высокой чувствительности малигнизирован-ных клеток к повышенной температуре по сравнению с нормальными тканями нет, однако некоторые свойства гипертермии могут способствовать достижению терапевтической цели.

Гипоксическая популяция опухолевых клеток характеризуется кислым рН и страдает от недостатка питания. Эти условия усиливают чувствительность злокачественных клеток к нагреванию. Лечебный эффект гипертермии также обусловлен способностью опухоли избирательно задерживать тепло. В гипоксической центральной части новообразования дольше сохраняется повышенная температура, чем в нормальных тканях, которые эффективнее удаляют тепло за счет лучшей васкуляризации. В конечном итоге клеточная гибель зависит от достигнутой температуры и времени. Гипертермию сочетают с облучением, т. к. каждый из этих двух методов воздействует на разные популяции опухолевых клеток, а тепло, кроме того, ингибирует репарацию сублетальных и потенциально летальных повреждений, что ведет к усилению эффекта излучения. Наиболее чувствительна к гипертермии поздняя S-фаза, но в то же время она более устойчива к фотонному излучению с низкой ЛПЭ, поэтому два метода удачно дополняют друг друга.

Первое эффективное использование внутритканевой гипертермии в онкогинекологии отмечено в случаях глубоко расположенных опухолей таза. Было достигнуто улучшение выживаемости, хотя публикации отображают противоречивые результаты. Кроме того, метод не доступен для широкого применения. Трехмерная конформная лучевая терапия Для 3М-КЛТ используют данные нескольких лучевых методов диагностики, особенно КТ. Планирование расположения пучков с использованием КТ-симулятора вытесняет стандартный симулятор — рентгеновский аппарат для планирования, и для описания этого нового метода появился термин«виртуальная симуляция». Цифровые реконструированные рентгенограммы связывают план с лечебным аппаратом таким образом, что этот способ может заменить стандартный симулятор и, скорее всего, заменит его.

3М-КЛТ позволяет создавать форму пучка, которая соответствует контурам мишени, видимой на КТ-изображениях. Врач определяет направление пучков таким образом, чтобы доза на опухоль была максимальной, а на нормальные ткани — минимальной. Движения больного и облучаемой опухоли диктуют необходимость его иммобилизации и добавления адекватных границ вокруг мишени для того, чтобы доза на края опухоли была достаточной. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности ЛТМИ по сравнению с 3М-КЛТ основана на использовании мощных компьютеров, которые просчитывают от сотен до тысяч вариантов лечения, чтобы доза на опухоль была максимальной и нужной конфигурации при минимизации степени облучения нормальных тканей. При этом методе планирования в компьютер вводят параметры о необходимой дозе облучения соответствующих структур-мишеней и указывают ее верхние границы для нормальных тканей.

При обоих методах — ЛТМИ и 3М-КЛТ — используют маленькие «лепестки» коллиматора для создания формы поля. Эти «лепестки» подвижные и закрывают определенные части испускаемого пучка лучей. Если «лепестки» коллиматора находятся в движении в период испускания пучка и благодаря этому изменяют его интенсивность, на область опухоли и нормальных тканей приходятся разные дозы, что и отражает термин «модуляция интенсивности». «Лепестки» коллиматора позволяют проводить лечение образований неправильной формы.

Эта технология привела к улучшению результатов терапии с одновременным снижением числа осложнений при лечении рака головы и шеи и опухолей простаты. Несмотря на то что при облучении злокачественных опухолей женских половых органов достигнуто снижение облучения кишечника, мочевого пузыря и костного мозга, в настоящее время активно продолжается исследовательская работа по определению объема, подлежащего облучению, и дальнейшему ограничению лучевой нагрузки на здоровые органы. Новые технологии, такие как томотерапия (линейный ускоритель, совмещенный с компьютерным томографом) и КТ с конической формой луча, позволяют еще точнее фокусировать излучение и контролировать подведение дозы. Движение органов таза остается сложной задачей: постоянное их наполнение и освобождение приводят к смещению опухоли и нормальных тканей. Проблемы, связанные с этими технологиями, обусловлены огромными затратами времени физиков и врачей на планирование лечения, повышением его стоимости, а также неизвестными отдаленными последствиями увеличения объема тканей, которые облучаются низкими дозами.