Рак щитовидной железы

По литературным данным, экстратиреоидная распространенность опухолей щитовидной железы достигает 15-17%. Высокий процент наблюдаемой 6-тилетней выживаемости в Краснодарском крае при высокодифференцированных формах рака диктует применять все возможные методы лечения, в том числе и радикальные комбинированные хирургические вмешательства.

Цель. Проанализировать выполненные в условиях ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» комбинированные операции больным с распространенным на гортань и пищевод раком щитовидной железы.

Материалы и методы. В ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» в отделении опухолей головы и шеи в течение 2003-2007 гг. пролечено 14 пациенток, которым выполнено комбинированное хирургическое вмешательство по поводу экстратире-оидного распространения рака щитовидной железы с поражением гортани и пищевода.

Результаты. С целью уточнения степени распространенности опухолевого процесса мы выполняли данным больным фиброла-рингоскопию, фиброэзофагоскопию и компьютерную томографию. Оперативный доступ осуществляли фортунообразным разрезом, что позволяло выйти к пораженным органам одномоментно. После экстирпации гортани формировалась стома и выполнялась частичная или циркулярная резекция шейного отдела пищевода с формированием эзофагостомы. Через 9 месяцев мы выполняли реконструк-тивно-пластическую операцию у 12-ти пациенток по восстановлению проходимости пищевода.

Выводы. Распространенный рак щитовидной железы (на соседние органы) прогностически неблагоприятен. Однако радикализм проведенного комбинированного хирургического вмешательства обеспечивает высокий процент наблюдаемой выживаемости больных с одновременным вовлечением в опухолевый процесс щитовидной железы, гортани и пищевода: из 14 прооперированных пациенток в настоящее время живы 10 пациенток (2 умерли от осложнений, связанных с оперативным вмешательством, еще 2 — от сопутствующих заболеваний).

ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Волченко Н.Н., Славнова Е.Н., Решетов И.В., Голубцов А.К., Савостикова М.В.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Иммуноцитохимическое исследование при раке щитовидной железы помогает в дифференциальной диагностике различных гистологических форм рака, а в некоторых случаях позволяет установить характер патологического процесса в щитовидной железе.

Цель нашего исследования — оценить возможности иммуноци-тохимического исследования в цитологической диагностике рака щитовидной железы.

Материалом исследования послужили дооперационные тонкоигольные биоптаты 124 больных, прооперированных в МНИОИ им.П.А. Герцена по поводу различных заболеваний щитовидной железы. Выполнено 367 иммуноцитохимических исследований. Медуллярный рак диагностирован цитологически и подтвержден иммуноцитохимически у 23 больных. Прт медуллярном раке щитовидной железы наблюдалась положительная экспрессия кальцито-нина, хромогранина А и синаптофизина и отсутствовала экспрессия тиреоглобулина. В четырех наблюдениях дифференциальный диагноз проводился между мелкоклеточным вариантом медуллярного рака и лимфомой. В двух наблюдениях выраженная экспрессия CD45, CD30, CD20 и отрицательная CD3, CD15, кальцитонина и тиреглобулина позволили диагностировать В-клеточную крупноклеточную лимфому. В двух наблюдениях при сходной цитологической картине опухолевые клетки экспрессировали кальцитонин и не экс-прессировали тиреоглобулин и лимфоидные маркеры, что позволило установить диагноз мелкоклеточного варианта медуллярного рака. Интересны также два наблюдения, где экспрессия кальцитонина клетками опухоли позволила установить фолликулярный и онкоци-тарный варианты медуллярного рака.

Для наиболее распространенного папиллярного рака ЩЖ характерна экспрессия тиреоглобулина и TTF-1, цитокератинов, преимущественно высокомолекулярных, особенно ЦК-19. Коэкспрессия HBME-1, ЦК-19 и CD44v6 часто подтверждает злокачественный характер папиллярных эпителиальных образований щитовидной железы. Частота обнаружения их в ПР, по данным нашего исследования, соответственно 78, 98 и 80%. Нами иммуноцитохимически подтвержден диагноз папиллярного рака в 38 наблюдениях, причем в двух случаях диагностирован один из самых неблагоприятных по клиническому течению вариант папиллярного рака из высоких клеток.

В двух наблюдениях установлен диагноз фолликулярного рака. Опухолевые клетки экспрессировали тиреоглобулин и TTF-1, экспрессия кальцитонина отсутствовала. Для ФР характерна экспрессия низкомолекулярных цитокератинов, HBME-1, галектина -3, Bcl-2, р27.

Только проведение иммуноцитохимии с коэкспрессией тиреог-лобулина и кальцитонина позволило диагностировать у 3 больных диморфный вариант медуллярно-фолликулярного рака.

Недифференцированный рак ЩЖ был в 8 исследованиях. Клетки опухоли не экспрессировали ни кальцитонин, ни тиреоглобулин. В анаплазированном раке резко положителен Tp53, редко TTF-1, цитокератины экспрессируются в 80%, ЭМА — в 30-50%, РЭА -менее 10%.

У четверых больных благодаря иммуноцитохимическому исследованию подтвержден метастатический характер поражения щитовидной железы. В двух наблюдениях диагностированы метастазы рака молочной железы: клетки опухоли не экспрессировали ни кальцитонин, ни тиреоглобулин и в то же время наблюдалась экспрессия эстрогенов, прогестерона. В одном наблюдении установлен метастаз рака кишки: клетки опухоли не экспрессировали каль-цитонин, тиреоглобули, ЦК7, но наблюдалась экспрессия РЭА, ЦК20, Cdx2. В одном наблюдении диагностирован метастаз меланомы: отмечается положительная экспрессия HMB-45 (меланосомный антиген), и отсутствие экспрессии кальцитонина и тиреоглобулина.

Проведение цитогистологических сопоставлений показало, что иммуноцитохимический метод позволяет в 95% случаев установить гистологическую форму рака щитовидной железы.

АНАЛИЗ ВЫПОЛНЕННЫХ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕВОМ ОНКОДИСПАНСЕРЕ

Гащенко А.Д.

ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» Департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Заболеваемость раком щитовидной железы среди женщин Краснодарского края растет. В структуре онкозаболеваемости женского населения данная опухоль входит в первую пятерку локализаций, составляя 5,2%. Проблема повторных операций при раке щитовидной железы является одной из актуальных в связи с нерадикальностью выполненных оперативных вмешательств в учреждениях неонкологического профиля и только в небольшом проценте случаев с истинным прогрессом заболевания.

Цель. Проанализировать причину выполнения повторных операций при раке щитовидной железы.

Материалы и методы. Проведен анализ всех проведенных оперативных вмешательств при раке щитовидной железы в отделении опухолей головы и шеи ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» в 2002-2008 гг.

Результаты. За последние 7 лет в отделении опухолей головы и шеи ГУЗ ККОД выполнено 369 повторных операций по поводу рака щитовидной железы. Все больные были женщины, 88,1% из них на момент первой операции были в трудоспособном возрасте до 55 лет. Нерадикальность первого хирургического вмешательства, проведенного в учреждениях неонкологического профиля, потребовала выполнения второй операции в 90,5% (у 334 женщин) случаев (первая группа). Повторные операции, обусловленные нерадикальностью выполненной первой операции, проводились в сроки от 1,5 месяцев до 5-ти лет после первого хирургического вмешательства. Только в 9,5% от всех повторных операций необходимость их выполнения возникла в случае истинных рецидивов спустя 3 и более лет после первой операции (вторая группа пациенток).

В первой группе объемом первой операции являлись: резекция доли — 78,7%, гемитиреоидэктомия — 21,3%. Объемом второй операции являлись: тиреоидэктомия — 94,3%, операции на лим-фоколлекторах — 5,7%. Во всех случаях повторного гистологического исследования результатом был рак щитовидной железы. У 312 женщин первой группы (93,4%) распространенность процесса на момент первой операции была T1-2N0M0.

Во второй группе объемом первого хирургического вмешательства были: гемитиреоидэктомия — в 82,8% (29 пациенток), субтотальная резекция щитовидной железы — в 8,6% и тиреи-одэктомия в 8,6% случаев. Во всех случаях после повторной операции (тиреоидэктомии и фиациально-футлярной лимфодис-секции) диагностирован гистотип опухоли, наблюдаемый после первой операции.

Выводы. Таким образом, необходимость выполнения повторных операций при раке щитовидной железы чаще всего связана с недостаточно квалифицированно проведенной первой операцией, ошибками в диагностике распространенности рака щитовидной железы, недостаточным уровнем цитологической диагностики или, вообще, отсутствием таковой.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СРЕДИННОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ В ХОДЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО И РЕЦИДИВНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гинзбург ГА, Гинзбург А.Г.

ГУЗ Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург, Россия

Одним из наиболее тяжелых осложнений тиреоидэктомии является срединный стеноз гортани, связанный с повреждением возвратных нервов и, обычно, приводящий к необходимости наложения трахеос-томы и дальнейшему канюленосительству.

Материал и методы. Для хирургической реабилитации этой группы больных мы использовали экстраларингеальную операцию, предложенную Ярославцевым Ю.И. (1973) под названием экстраларингеальная аритеноидопексия. За период с 1980 по 2008 гг. выполнено 38 подобных операций. Мы выполнили экстраларин-геальную коррекцию практически всем нуждавшимся в ней больным Свердловской, Курганской, Тюменской и Челябинской областей.

31 больного удалось деканюлировать на 15-25 сутки после операции. 3-е больных деканюлированы после повторной операции на другой стороне, проведенной через 2-4 месяца после первой.

У 4х больных мы применили данную методику в ходе операции на первичном очаге при местнораспростаненных опухолях при уже имеющемся параличе гортани с одной стороны и необходимости пересечения возвратного нерва с другой.

3-м больным в ходе операции наложена трахеостома. На 3-5 день после операции больные деканюлированы. У одного больного удалось обойтись без наложения трахеостомы.

Выводы. Мы считаем экстраларингеальную аритеноидопексию достаточно эффективной и надеемся, что она займет достойное место в числе реабилитационных операций при имеющемся срединном стенозе, а также для предупреждения срединного стеноза в ходе расширенных операций на щитовидной железе.

РАСШИРЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Голубцов А.К., Решетов И.В., Севрюков Ф.Е.

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Цель — улучшение результатов лечения больных местно-распро-страненным и метастатическим раком щитовидной железы с использованием современных методов морфологической диагностики, комплекса прогностических факторов и современных хирургических технологий.

Методы. В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена проводится обследование и лечение больных с распространенными регионарными и отдаленными метастазами высокодифференци-рованного рака щитовидной железы. В период с 2005 по 2009 гг. было проведено лечение больных с метастазами в лузлы средостения, печень, прямые мышцы живота, мышцы длинных разгибателей спины, мягкие ткани ягодичной области, мягкие ткани бедра, позвоночник, ребра, глотку и пищевод. Учитывая локализацию, и распространенность опухолевого процесса, был использован следующий клинико-диагностический комплекс, включающий в себя: ультразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией, компьютерная томография с трехмерной реконструкцией, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмисионная томография, остеосцинтиграфия, тонкоигольная и толстоигольная трепанобиопсия метастазов, помимо стандартного цитологического и гистологического исследования проводилось иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое исследование. После определения распространенности опухолевого процесса пациентам были выполнены расширенные хирургические вмешательства в зависимости от локализации опухолевого процесса. После получения данных планового морфологического исследования больные были направлены на лечение радиоактивным йодом, либо проводилась лечебная гормототерапия.

Результаты. Радикально прооперированы 9 пациентов, у 4 больных после диагностического введения радиоактивного йода данных за прогрессирование процесса не получено, период наблюдении составил 5 лет.

Выводы. Развитие хирургической техники и инструментальной базы позволяет выполнять расширенные хирургические вмешательства при распространенных регионарных и отдаленных метастазах рака щитовидной железы, даже при неэффективности лучевой терапии радиоактивным йодом, сохраняя трудовую и социальную активность.