Эндоскопические лазерные операции при раке гортани

Основной целью хирургии рака гортани, как и при других злокачественных новообразованиях головы и шеи, является удаление опухоли с морфологически отрицательными краями резекции. И хотя в некоторых случаях пациентам показано последующее проведение химиолучевой терапии, опухоль должна быть резецирована с отрицательными краями вне зависимости от используемой техники удаления. Выбирая метод лечения, также всегда следует учитывать появление современных органосохраняющих методов лучевой терапии (которые, к сожалению, также имеют свои побочные эффекты в послеоперационном периоде). Хотя стоящая перед хирургом задача недвусмысленна, процесс принятия решения включает целый ряд соображений. Вне зависимости от выбора метода критически важно сохранение функции органа. Поэтому план лечения включает восстановление функции голоса, проходимость дыхательных путей и питание больного, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

В гортани выделяют три отдела (надсвязочный, связочный и подсвязочный), каждый из которых имеет свои особенности эмбрионального развития и лимфооттока. Надсвязочный отдел гортани расположен над истинными голосовыми складками, к нему относятся ложные голосовые складки, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки и надгортанник. Отделы и структуры гортани:
1 — черпалонадгортанная складка, образующая границу между гортанью и гортаноглоткой;
2 — грушевидный карман, относящийся к гортаноглотке;
3 — голосовая складка;
4 — передняя спайка;
5 — щитовидный хрящ;
6 — перстневидный хрящ;
7 — щитовидная железа;
8 — трахея. Подсвязочный отдел начинается на уровне 10 мм ниже свободного края нижних голосовых складок и продолжается до нижней границы перстневидного хряща.

Наконец, в связочном отделе расположен истинные голосовые складки, передняя и задняя комиссуры. Также хирургу необходимо знать строение анатомических пространств, образованных хрящами и связками гортани. Выделяют преднагортанниковое, окологолосовое и подсвязочное пространства, точное понимание которых чрезвычайно важно для правильного стадирования рака гортани. Преднадгортанниковое пространство ограничено щитоподъязычной мембраной и щитовидным хрящом спереди, надгортанником сзади, подъязычно-надгортанными связками с слизистой валлекул сверху, щитонадгортанной связкой снизу. Распространение рака гортани в преднагортанниковое пространство является признаком опухоли как минимум Т3 стадии. Окологолосовое пространство расположено по бокам голосовой щели, проходя чуть выше и ниже голосовых складок.

С медиальной стороны оно ограничено четырехугольной мембраной, гортанными желудочками и эластическим конусом; латеральными границами служат надхрящница щитовидного хряща и перстнещитовидная связка; сверху и спереди оно граничит с преднагортанниковым пространством, а сзади от него расположена слизистая грушевидных синусов. Распространение опухоли в окологолосовое пространство является признаком экстраларингеальной инвазии, а также поражения всех трех отделов гортани. Подсвязочное пространство ограничено перстневидным хрящом снизу, продолжается до уровня 5-10 мм книзу от свободного края истинных голосовых складок. Если по данным осмотра определить наличие инвазии опухоли в пространства гортани невозможно, целесообразно КТ и МРТ гортани, по результатам которых, в большинстве случаев, выставляется более распространенная стадия заболевания.

Эти сведения неоценимы при использовании как хирургических, так и консервативных методов сохранения органа. Более подробное описание отделов гортани было дано в отдельной статье на сайте. Здесь уместно будет вновь рассмотреть лишь голосовой отдел. Истинные голосовые складки ограничены мышечным отростком черпаловидных хрящей сзади и передней комиссурой спереди. В голосовой складке выделяют следующие слои (от наружного к внутреннему): эпителий, собственная пластинка, голосовая мышца. Состояние хрящевого остова гортани на уровне голосовой щели особенно важно при рассмотрении местного распространения опухоли. Эластический конус, берущий свое начало от перстневидного хряща, крепится сзади к черпаловидным хрящам, а затем, сужаясь в медиальном направлении, формирует голосовые складки. Спереди эластический конус крепится к щитовидному хрящу на уровне связки Broyle, которую также называют сухожилием передней комиссуры.

В этом месте внутренней поверхности щитовидного хряща отсутствует надхрящница, поэтому через область передней комиссуры рак гортани часто распространяется кпереди. Это следует учитывать при выборе тактики лечения пациента с опухолью, локализующейся в области передней комиссуры, поскольку при простой фиброларингоскопии верно определить степень инвазии опухоли в окружающие ткани получается не всегда.