Проблемы лучевой терапии нервной ткани и ее принципы

В группу умереннорадиочувствительных тканей входят ткани с относительно низкой скоростью обновления клеток, что определяет относительно низкую чувствительность к воздействию ионизирующего излучения. К таким тканям относятся: нервная ткань (включая головной мозг, спинной мозг и периферическую нервную систему), ткани кожи, почек, кишечника и ряд других тканей. Проблемы, связанные с облучением нервной ткани, являются предметом пристального внимания со стороны лечащих врачей частично из-за того, что повреждение центральной нервной системы может привести к серьезным необратимым последствиям, а также потому, что для основной массы злокачественных опухолей мозга радиационная терапия является основным нехирургическим методом лечения. Ранняя острая фаза ответа на облучение характеризуется прямым поражением кровеносных сосудов, нервных клеток и глиальных структур головного мозга.

Достаточно большие дозы облучения могут вызвать острый отек мозга и резкое увеличение внутричерепного давления. Такие острые изменения постепенно приходят в норму, но при этом довольно высока вероятность развития хронических эффектов, таких как димелинизация, поражение сосудов с пролиферацией субэндотелиальной фиброзной системы, а при особенно высоких дозах облучения возможно развитие некрозов мозга. Считается, что гипоталамус, структура мозга, расположенная над верхним шейным отделом позвоночника, гораздо менее чувствителен к радиации, чем остальные отделы мозга. Также существует ряд мнений, что увеличить чувствительность к радиации может параллельное с радиотерапией применение химиотерапевтических препаратов (в основном метотрексата и винкристина). Облучение спинного мозга порождает еще больше проблем, чем облучение головного мозга, особенно если учесть, что оно является необходимой процедурой, например, для паллиативного лечения очень болезненных костных метастазов в позвоночнике.

Толерантность спинного мозга к облучению зависит от целого ряда факторов, таких как общая длина облучаемого участка, режим фракционирования и тотальная доза облучения. Считается, что облучение примерно 10 см спинного мозга в течение 4 недель тотальной дозой в 40 Гр является относительно безопасной лечебной процедурой. Тем не менее многие врачи с осторожностью подходят к таким процедурам, так как малейшая ошибка в определении области облучения может привести к радиационным миелитам, приводящим к развитию необратимых парапарезов. Недавние исследования показали, что однократное облучение спинного мозга по всей длине дозой порядка 10 Гр очень редко приводит к серьезным неврологическим осложнениям, хотя довольно часто вызывает отдаленные обратимые осложнения средней тяжести, такие как синдром Лермитта, или параэстезия — нарушение подвижности верхних отделов шеи.

Более того, у детей с медуллобластомой профилактическое облучение всего спинного мозга дозой порядка 30 Гр в течение 5-6 недель практически не вызывает серьезных неврологических осложнений. Короче говоря, для успешного лечения необходимо всегда тщательно выбирать режим фракционирования и точно определять размеры облучаемого участка спинного мозга. Что же касается таких случаев, как паллиативное облучение для снятия тяжелейшего болевого синдрома при метастатическом поражении костей позвоночника, то тут сложно рекомендовать общие для всех минимальные дозы облучения. Кроме того, таким больным вслед за облучением всегда требуется дополнительное лечение, которое неизбежно будет оказывать повреждающее влияние на спинной мозг.